普朗醫療器械公司資訊——自從灣仔等速凍水餃中查出金葡菌以來，它就一下子進入了人們熱論的視野，頓時成為了細菌界當之無愧的明星。然而，國家出臺的“降標”政策又將該事件推向了高潮。

    通過酶標儀檢測，金黃色葡萄球菌(Staphylococcusaureus,金葡菌)是一種革蘭氏陽性球菌,廣泛分布于自然界,可以引起人和動物的感染。在人體主要寄殖于鼻前庭粘膜、腹股溝、會陰部和新生兒臍帶殘端等部位，偶爾也寄生于口咽部、皮膚、腸道及陰道口等，是醫院感染常見的病原體之一。在醫院里，通過血細胞分析儀檢測，耐甲氧西林和其它抗生素的金葡菌廣泛流行，對萬古霉素不敏感的菌株也有所增加，給臨床治療帶來了很大的困難。金葡菌除了引起感染外，其產生的腸毒素可污染食物而致食物中毒，為人類帶來非常嚴重的公共衛生負擔。本文擬對金葡菌感染的臨床癥狀，流行病學研究，病原學，分型，檢測及預防等方面做簡要綜述。
1.病原學
1.1形態與染色
典型的金黃色葡萄球菌為球型,直徑0.8μm左右,顯微鏡下排列成葡萄串狀。金黃色葡萄球菌無芽胞、鞭毛,大多數無莢膜。革蘭染色陽性,衰老或死亡后可轉為陰性。
1.2培養特性
金黃色葡萄球菌營養要求不高,在普通培養基上生長良好,需氧或兼性厭氧,最適生長溫度37℃,最適生長pH7.4。平板上菌落厚、有光澤、圓形凸起,直徑1～2mm。血平板菌落周圍形成透明的溶血環。金黃色葡萄球菌有高度的耐鹽性,可在10～15%NaCl肉湯中生長，因此利用它的這個特性進行污染標本分離。
1.3抵抗力
抗干燥:在干燥環境中存活數月；空氣中存在,但不繁殖;耐熱:加熱70℃1h,80℃30min不被殺死；耐低溫:在冷凍食品中不易死亡[1，2];耐高滲：在含有50%～66%蔗糖或15%以上食鹽食品中才可被抑制,能在15%NaCl和40%膽汁中生長.
2．流行現狀
2.1院內感染及耐藥
    金黃色葡萄球菌是院內感染的常見細菌之一，許多國家都設有專門機構，應對金葡菌的院內感染問題。通過醫用X光機研究，隨著ß-內酰胺類抗生素的廣泛應用，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)隨之增加，且引起的感染和病死率有逐年增加的趨勢。MRSA可通過接觸途徑進行傳播,即易感人群從攜帶者或感染者身上獲得MRSA,導致傳播流行。
    美國第一例MRSA發現于1968年,1975年MRSA在臨床分離出的金葡菌中僅占2.4%,而1991年則迅速增至29%?，F在美國的某些醫院MRSA在臨床分離出的金葡菌中可以占到30%-50%。同樣在歐洲的葡萄牙和意大利，MRSA在臨床分離出的金葡菌中占50%；土耳其和希臘>30%。荷蘭非常低，只有2%，這歸功于荷蘭人行之有效的控制策略。在歐洲的調查中，瑞士的流行率最低（1.8%），這主要由于他們在醫院內實行了一些新的干預行為，如堅持醫護人員的手部衛生管理，以減少MRSA的傳播。在北歐國家MRSA在臨床分離出的金葡菌中不足1%。在芬蘭MRSA是非常少見的，直到20世紀90年代醫院的病人中只有散發的病例，近幾年有報道由不同的流行株引起的醫院感染暴發。同時，MRSA在社區感染中所占的比例也不斷增加。1997年日本報道了第一例耐萬古霉素的金葡菌（vancomycin-intermediatestaphylococcusau-reus.VISA），表明金葡菌的耐藥問題日益嚴重。
   國內情況：經過血球儀研究，上海地區1977～1979年MRSA占5%,1985～1986年占24%,1990年綜合性大醫院增至50%,而1993年則上升到60%。重慶地區1983～1985年為8.3%,1989～1992年上升為18.7%[13];1995年北京5家教學醫院MRSA分離率平均為47%。廣州地區1990～1995年臨床分離的MRSA占金黃色葡萄球菌的比例分別為17.9%、23.5%、30.9%、41.6%、51.9%及56.18%。其它地區的報道也一般在25%～60%之間,各個地區和醫院的MRSA檢出率都明顯有逐年增加的趨勢。
2.2食物中毒
    由金黃色葡萄球菌腸毒素引起的中毒暴發事件，近年來首推2000年“雪印奶粉”事件，14000多人受感染。根據日本衛生部公布的數字，日本20年期間（1980-1999）由金葡菌引起的食物中毒共有2，525次暴發，包括59,964人，3人死亡。
   食物中毒的傳染源，是被金葡菌感染的人和動物。如食品加工人員、炊事員或銷售人員帶菌,造成食品污染;食品在加工前本身帶菌,或在加工過程中受到了污染,產生了腸毒素,引起食物中毒;熟食制品包裝不嚴,運輸過程受到污染;奶?；蓟撔匀橄傺谆蚯菪缶植炕摃r,對肉體其他部位的污染。
    流行特點:季節分布,多見于春夏季;中毒食品種類多,如奶、肉、蛋、魚及其制品。此外,剩飯、油煎蛋、糯米糕及涼粉等引起的中毒事件也有報道。
3.金葡菌感染引起的疾病
3.1化膿性炎癥
3.1.1局部化膿性炎癥
    金葡菌可以引起癤、癰、毛囊炎、蜂窩組織炎、傷口化膿、骨、關節的感染；也可以引起內臟器官感染，如肺炎、膿胸、中耳炎、心包炎、心內膜炎等.社區獲得性金葡菌性支氣管肺炎常見于老年人。本菌是腦室腹膜分流術后腦膜炎第二位最常見的病原。
3.1.2全身感染
如敗血癥、膿毒血癥等
3.2毒素性疾病
3.2.1食物中毒
進食污染腸毒素食物后，經30分鐘－8小時潛伏期，即可出現惡心、嘔吐、腹部疼痛和腹瀉等急性胃腸炎癥狀，發病1－2天可自行恢復，預后良好。
3.2.2燙傷樣皮膚綜合癥
感染產生表皮溶解毒素的金葡菌所致。多見于新生兒和幼兒及免疫功能低下的成人，患者皮膚呈彌漫紅斑、起皺、繼而形成水皰，至表皮脫落。
3.2.3中毒性休克綜合癥
主要表現為高熱、低血壓、紅斑皮疹伴脫屑和休克等，半數以上病人有嘔吐、腹瀉、肌痛、結膜及粘膜充血，肝腎功能損害等，偶爾有心臟受累的表現。
3.2.4假膜炎腸炎
    假膜炎腸炎本質是一種菌群失調性腸炎，病理特點是腸粘膜被一層炎性假膜所覆蓋，該假膜由炎性滲出物、腸粘膜壞死塊和細菌組成。人群中約10～15%有少量金葡菌寄居于腸道，當優勢菌如脆弱類桿菌、大腸桿菌等因抗菌藥物的應用而被抑制或殺滅后，耐藥的金葡菌就乘機繁殖而產生毒素，引起以腹瀉為主的臨床癥狀。
4．分型
4．1表型分型
4.1.1血清學分型
    本方法是根據金葡菌的特異性抗原進行分型,首先制備一系列特異抗血清,再與待測菌株進行凝集反應,依據不同凝集形式分型。但由于金葡菌分布廣泛,抗原復雜,交叉多,免疫血清效價普遍低,而且還存在一些菌群特異性抗原如A蛋白的非特異凝集的干擾,所以制備分型血清比較困難。
4.1.2噬菌體分型
    噬菌體分型方法，可以將金葡菌分為5群，26型。噬菌體分型在流行病學調查時追蹤傳染源及研究菌型與疾病種類間的關系上均有重要意義。如腸毒素型食物中毒主要由III群菌株引起；醫院中嚴重敗血癥流行株常為I群中的52，52A，80，81型菌株；引起表皮剝脫性皮炎的菌株多屬II群71型。此方法重復性好,且不需特殊設備和試劑,但其分辨率在80%左右,還有一些常見型需進一步分出亞型。此外,如無其它流行病學證據,噬菌體分型本身不能作為判斷菌株相關性的絕對鑒定指標。
4.1.3耐藥譜分型
    用一系列抗生素對金葡菌做藥敏實驗,根據不同的耐藥譜分型。此方法成本低,操作簡便,判定結果容易,所以應用廣泛。耐藥譜分型缺點是金葡菌耐藥性強,相同耐藥譜卻有不同的基因型或噬菌體型,即該法分辨率差；另一缺點是耐藥標志物由可移動基因(如質粒)攜帶,質粒的丟失或獲得會改變耐藥譜,故穩定性差。
4.1.4凝固酶分型
    根據抗凝固酶兔血清體外中和試驗將金葡菌凝固酶分成8個型(I～VIII型)。在日本凝固酶分型被成功用于金葡菌引起的食物中毒的流行病學調查。有報道發現,來自金葡菌燙傷皮膚綜合征、膿腫、膿皰的分離株分別以I、IV、V型占優勢,而來自食物中毒的菌株以II、III、VI或VII型多見。本法簡便易行,分型率高,但分辨力不強,在流行病學研究中可作為經典方法的補充。
4.2基因分型
4.2.1質粒和質粒限制性內切酶圖譜
    金葡菌含有數種大小和數目不等的質粒,在一定時間內,這種質粒特征保持相對穩定,可根據質粒大小和數目分型(質粒圖譜,plasmidprofile)。分析不同來源的金葡菌含有分子量接近的質粒,尤其只含一種質粒時,可用限制酶消化質粒,根據酶切片段的大小和數目來進一步鑒別其相關性(質粒指紋圖譜,plasidfingerprinting)。這種方法具有區分能力強,結果穩定的特點,可以區分流行株和非流行株,但對于質粒丟失及發生基因重組的菌株不能準確分型,因此,最好是盡快在限定時間內檢測質粒。
4.2.2PFGE分型
    金葡菌DNA經限制性內切酶(SmaI、CspI)消化后,可獲得5～20條片段(10～700kb),根據電泳條帶的不同形式對其分型。PFGE分型在辨別能力，分型和重復性方面具有其它分子分型所不具有的優勢，所以被認定為金葡菌分型的金標準。它已經被廣泛用于金葡菌的醫院感染和甲氧西林抗性的流行病學調查。其缺點主要在于需特殊儀器,費時太長且過程繁瑣。
4.2.3核糖體分型
    核糖體分型屬于探針分型。核糖體核糖核酸(rRNA)基因是細菌進化過程中最為保守的基因,在細菌染色體上可存在多個拷貝,以rRNA的基因片段為探針可檢出含rRNA的DNA片段。金葡菌染色體DNA經限制酶切消化后,經瓊脂糖凝膠電泳分離,然后與細菌rRNA探針雜交,根據雜交條帶的數目和大小不同鑒別菌株。本方法分型率高,分辨力強,重復性好,結果判定容易(雜交帶一般較少,肉眼即可辨別),但技術復雜,難以普及。
4.2.4隨機引物PCR擴增產物的多態性(RAPD)
    1990年Welsh和McClelland以及Williams等同時創立隨機擴增DNA多態性分析和AP-PCR。它與傳統標準PCR的不同之處是采用隨機引物進行擴增,隨機引物是根據革蘭陰性腸桿菌科細菌的重復序列而設計的,這些引物能檢測金葡菌DNA可變區。首先選擇隨機的寡核苷酸引物,一般選擇2～3條引物,一條引物難以有效辨別不同菌株,通過增加引物數量,可對任何復雜的生物變異進行基因分析,但引物條數越多,操作越復雜。然后在較低的溫度下啟動新鏈合成,從而產生具有型、株特異性的DNA擴增片段,經電泳后根據其產生的不同條帶對細菌分型。Cetinkaya等[20]用此方法對外科暴發流行的MRSA進行分型研究,證實AP-PCR是一種簡單快速的分型方法。該方法無需了解待測基因組的堿基序列,不受DNA限制性內切酶的限制,具有敏感、快速、重復性好的優點,但不同實驗條件對結果有影響,因此必須對實驗條件進行嚴格控制,確定最佳反應條件。
4.2.5MLST
    MLST是一種高分辨力的分型方法。金葡菌內部的7個基因為arcC、aroE、glpF、gmk、pta、tpi、yqiL,其基因片段長度分別為456,456,465,429,474,402,516bp,在不同菌株,每一片段由于不同的等位基因而有不同的序列[21]。用7對引物擴增7個基因,再測序擴增產物,上公布的相應基因的等位基因進行比較,獲得該菌株針對7個看家基因的等位基因譜;提交MLST網站,確定金葡球菌臨床分離株的序列分型(SequenceType,ST),并與國際菌株的資料進行比較,從而鑒定是一種新的型別還是原有型別。MLST適合長期大范圍的流行病學調查研究。但由于是根據基因序列進行分型,少數核苷酸序列的不同就會導致型別不同,因此技術要求嚴格。
4.2.6特異功能集團基因的多態性分型
4.2.6.1凝固酶基因多態性
    由于編碼不同凝固酶的基因序列不同,根據凝固酶基因序列設計引物擴增其可變區,再用內切酶消化PCR產物,由于可變區多態性導致PCR產物不同。最后根據消化產物電泳長度多態性分析菌株間關系。
4.2.6.2蛋白A基因多態性
    編碼蛋白A的基因spa含有幾種不同的功能區,此方法主要針對Fc結合區和X區,前者含有2～5個重復序列,每個序列長為160bp,后者含有最多可達15個長為24bp的重復序列,X區由于重復序列數目不同而具有高度的多態性。根據spa基因序列,設計引物對spa內的這兩個功能區進行選擇性擴增,擴增產物具有多態性,酶切后產生不同的電泳圖譜,從而對不同的菌株分型。
4.2.6.3mecA基因高變區（HVR）長度多態性
    此方法只適合MRSA菌株分型,在金葡菌染色體上,位于耐藥決定基因mecA和一端類似插入序列因子IS431之間存在著一段長約204bp的基因高變區,它在不同的MRSA菌株中呈現出不同長度的不同片段,其長度多態性主要是由一個直接重復單位的序列不同而引起,根據這個重復單位序列擴增產物多態性分型。因此在HVR長度多態性的基礎上,可以用PCR擴增方法來區分不同的MRSA菌株。它可把MRSA分為5型[22]。
    目前任何一種分型方法都不能單獨作為菌株相關性判斷的絕對指標,必須結合其他流行病學資料,根據現實情況的需要,選擇兩種或更多的有效方法來鑒別菌株,以提高分型率、分辨力及結果的可靠性,為控制金葡菌感染提供詳實的流行病學資料。
5、檢測方法
金葡菌的檢測根據細菌的分離培養、染色觀察、血漿凝固酶試驗、氧化酶試驗、耐藥性檢測即可作出初步的判斷。下面介紹一些分子生物學和快速檢測方法
5.1分子生物學的檢測方法
5.1.1傳統PCR方法
    傳統PCR方法檢測金葡菌的特異基因，如耐熱核酸酶基因（nuc）;檢測金葡菌的保守基因16sRNA;用多重PCR方法可在較短的時間內檢測金葡菌的多種毒素基因，如腸毒素A-E(entA,entB,entC,entD,entE),表皮剝脫毒素A和B（eta，,etb），中毒性休克綜合癥毒素（tst）[23]。
5.1.2熒光PCR
    熒光PCR技術在普通PCR反應體系中加入熒光基團，利用熒光信號積累檢測整個PCR反應的過程，最后通過標準曲線對未知模板進行定量。Deurenberg[24]用Real-timePCR檢測金葡菌的tst基因，作為分子流行學的一種有效的監測手段。
5.2快速檢測方法
5.2.1、StaphychromII實驗
    由顯色底物，人凝血酶原和蛋白酶抑制劑組成的StaphychromII實驗，是一種快速，可靠，易操作的檢測方法，可在兩個小時得到結果。Nathalie等人[25]將該方法與凝固酶試管凝集實驗和乳膠凝集實驗做了比較，對293株從臨床分離的菌株進行檢測，StaphychromII實驗敏感性，特異性，陽性預測值和陰性預測值分別為98.1，100，100,and95.1%；乳膠凝集實驗為98.6，98.7,99.6和96.3%,試管凝集實驗為97.6%,98.7%,99.5,和93.9%。通過血液細胞分析儀研究，證明該方法具有與乳膠凝集實驗相同的敏感性，具有100%的特異性。但該方法較昂貴，不易在基層單位推廣。
5.2.2金黃色葡萄球菌鑒別培養基
    現在已有商業化的金葡菌顯色培養基，僅需通過單一菌落的典型色彩即可進行初步鑒定，大大提高了對金葡菌的檢出率。S.aureusID培養基,法國科瑪嘉干粉顯色培養基和Baird-Parker+RPF培養基（生物梅里埃公司）都屬于同類產品，可通過特殊的菌落顏色，在18-20小時對金葡菌進行初步鑒定。Perry[26]用S.aureusID培養基,法國科瑪嘉干粉顯色培養基和傳統培養基對金葡菌的分離培養進行比較，證明S.aureusID培養基對于金葡菌的分離和鑒定，是一種敏感性和特異性很高的培養基。
5.2.3 3M金黃色葡萄球菌快速測試片法
    原理:該測試片由兩部分組成,第一部分是金黃色葡萄球菌培養基片,此檢測片含有改良的Baird-Parker營養物及一冷水可溶的膠體,第二部分是熱穩定核酸酶(Tnase)反應片,包含有DNA,甲苯胺藍(toluidineblue-O)及四唑指示劑(tetrazolium),此指示劑有助于菌落的計數及確定葡萄球菌熱穩定核酸酶的存在。
5.2.4金黃色葡萄球菌乳膠凝集試驗
    作為免疫學方法之一,乳膠凝集試驗在金黃色葡萄球菌的檢測分析中,既可用作初篩,同時也是確認方法之一。這一類的產品也很多,包括生物梅里埃公司的SlidexStaph-kit等。
6．預防措施
6.1加強醫院感染的控制
    醫療機構要根據本單位內金葡菌的流行和傳播情況，病人中存在的易感危險因子及相應的傳染源制定一個有效的控制方案。必須堅持基礎的感染控制措施，包括教育醫務人員正確洗手；在接觸病人的體液，傷口和污染物時應帶手套并穿一次性防護服；對病人或疑似病人采取正確的隔離方式；醫療器械的消毒和環境的凈化；早期檢查帶菌者，醫院應加強對新入院及MRSA易感者的檢查,尤其是燒傷病區、ICU、呼吸病區及小兒科患者。同時細菌室應準確選用檢測手段進行實驗室監測，發現MRSA及時向臨床報告，以便控制感染和隔離治療。
6.2合理使用抗生素
    目前臨床濫用抗生素的現象對MRSA的流行起了推波助瀾作用，因此，在選擇抗生素時應慎重，以免產生MRSA菌株。如對大手術后預防深部葡萄球菌感染，使用第一代、第二代頭孢菌素為好（如頭孢唑林、頭孢呋肟等）。第三代頭孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代的好。第三代頭孢菌素的長期使用與MRSA的耐藥率呈平行關系。對分離菌株進行藥敏試驗，必要時可進行分子生物學分型。
6.3清除攜帶的金葡菌
    有研究表明病人或醫院的工作人員中金葡菌的攜帶者，可以作為金葡菌傳播的傳染源。因此可以嘗試根除定植在住院病人和醫務人員的金葡菌，但應嚴格掌握適應癥，以防耐藥性的產生。
6.4免疫學方法
    金葡菌疫苗接種可提升體內特異性抗體滴度，同時也增加機體細胞免疫力，與抗生素有協同作用，并能降低抗生素所產生的選擇壓力，延緩耐藥菌的產生。但由于金葡菌疫苗為滅活全菌疫苗，除保護性免疫原外，還含有很多不相關的和有毒的成分，毒副反應較大，使臨床應用受限。研究者們也在積極致力于新型疫苗的研制。
7．治療
    目前,MRSA感染的治療已成為臨床非常棘手的難題之一。經血細胞分析儀研究表明，一些新型的ß-內酰胺類、糖肽類、鏈陽菌素及唑烷酮類藥物具有很強的抗菌活性。
    萬古霉素(vancomycin)是治療MRSA感染療效肯定的糖肽類殺菌劑,它可與磷霉素、氨基糖苷類、利福平和夫西地酸等合用。通過醫用X光機研究，臨床上一直把它作為治療MRSA感染的首選藥物,但近年來已有MRSA對萬古霉素敏感性降低的報道。有血球儀研究證明:對于這種對萬古霉素敏感性降低的金黃色葡萄球菌(vancomycin-intermediatestaphylococcusau-reus.VISA)感染,聯合應用萬古霉素和具有抗葡萄球菌活性的β-內酰胺類抗生素,可以取得很好的療效。
    總而言之,今后既要研究開發具有高度抗MRSA活性的新藥,又要保護性使用現有的對MRSA有效的藥物,尤其不主張預防性用藥。

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